DIAGNÓSTICO DA DISPLASIA COXO-FEMORAL CANINA

A suspeita ao exame clínico é possível, mas é o estudo radiográfico, normalmente a partir dos doze meses completos de idade na maior parte das raças, mediante posicionamento correto do animal, que define o diagnóstico.Para tanto o paciente deve estar livre de qualquer reação.Este estado é atingido com a anestesia geral, de preferência. O paciente deve estar posicionado em decúbito dorsal, membros posteriores estendidos caudalmente, de igual comprimento, paralelos entre si e em relação á coluna vertebral, rotacionados medialmente, de tal forma que as patelas se sobreponham aos sulcos trocleares. A pelve não pode estar inclinada. Na identificação mínima do filme deverá constar o número de registro do cão, data de nascimento e data do exame radiográfico .A subluxação, normalmente como primeiro sinal radiográfico, pode levar à artrose secundária, assim denominada se desenvolver secundariamente a uma outra alteração, no caso a displasia.O controle desta má formação se faz através de uma seleção radiográfica de todos os animais utilizados na reprodução.O índice de Norbeg é utilizado para o diagnóstico.Modernamente o tratamento medicamentoso tem se baseado em produtos com capacidade anabolizante da cartilagem articular degenerada.

Controle da displasia:      

    Todos os animais usados para reprodução devem passar por uma avaliaçãop radiografica. Como condição mínima necessária, pelo menos os pais dos reprodutores devem ser insetos de displasia, não sendo preciso ressaltar que quanto mais longe formos no controle dos ascendentes, melhor será.Os animais aprovados para a reprodução também o deverão ser quanto a prova dos descendentes. Não basta apresentar articulações coxofemorais normais, pois os animais nestas condições podem transmitir a má formação aos seus descendentes . É importante esclarecer que as radiografias só avaliam os aspectos fenotípicos (alteração radiográficas) e não o genótipo. Freqüentemente animais sem sinais de displasia são portadores dos respectivos gens. É preciso deixar muito claro que todos os animais, com exceção dos de categoria A, sem sinais de displasia coxofemoral(HD -),do alemão Hüftgelenk Dysplasie e inglês Hip Dysplasia,apresentam displasia, em menor ou maior grau.

Atualmente no Brasil, para fins de reprodução, é permitido o acasalamento dos cães pertencentes às três primeiras categorias, ou seja, A(HD -), B(HD +/-)e C(HD +), enquanto que alguns países, como por exemplo a Alemanha, só são autorizados para o mesmo fim as classificações A e B. Sugere-se, caso a fêmea seja C (displasia coxofemoral leve: HD +), que ela deva ter excelentes características do padrão da raça, como conformação, temperamento,etc.. Estas virtudes devem superar as deficiências das articulações. Esta mesma fêmea deveria acasalar com um macho A, sem sinais de displasia coxofemoral (HD -). As recomendações para as fêmeas não devem ser aplicadas aos machos, já que os mesmos transmitirão a displasia para um número muito maior de filhotes. Animais levemente displásicos tendem transmitir displasias discretas. É importante ressaltar que os critérios de acasalamento devem levar em consideração o tamanho do plantel e a conformação das articulações. Se a população de animais em uma determinada raça é muito grande e controle e o controle da displasia é feito rotineiramente há muito tempo, o critério na reprodução será mais rígido se comparado com outras raças com número menor de exemplares e com o controle radiográfico mais incipiente. Caso contrário limitaríamos tanto os acasalamentos que poderiam não haver mais animais aptos para este fim.

Muitos proprietários questionam diagnóstico radiográfico, quando o resultado é de displasia moderada ou severa e quando os cães correspondentes praticam exercícios diários intensos sem manifestar qualquer sintoma. Isto é perfeitamente possível, pois sabemos que muitas vezes não há correlação entre as lesões radiográficas e os sinais clínicos.

Radiografia perfeita: ao se realizar uma radiografia das articulações coxofemorais para o diagnóstico da displasia, faz-se necessária, preferencialmente, a anestesia geral, podendo ser de curta duração, de tal forma que o paciente esteja livre de qualquer reação, com o objetivo de se obter um posicionamento correto. O animal é então colocado em decúbito dorsal (Figura 4), com os membros posteriores estendidos caudalmente, de igual comprimento, paralelos entre si e em relação à coluna vertebral, rotacionados mediante,de tal forma que as patelas se sobreponham aos sulcos trocleares. A pelve deve estar paralela à superfície da mesa, ou seja, sem inclinação. Para uma radiografia de posicionamento adequado é de grande valia uma calha, utilizada para deitar o animal no seu interior, com a pelve fora da mesma. Portanto ela é um acessório muito importante para este tipo de exame. Os membros torácicos são estendidos cranialmente, tornando-se o cuidado de não haver inclinação do tórax do animal. Nestas circunstâncias a imagem radiográfica deverá nos mostrar o seguinte (Figura 5):

A imagem radiográfica deve permitir a visualização de toda a pelve, assim como das articulações fêmoro-tíbio-patelares,para que se possa avaliar a simetria dos ílios e os posicionamentos das patelas. Se estas não tiverem sobrepostas aos sulcos trocleares, conclui-se que os posteriores foram rotacionados insuficiente ou excessivamente. Normalmente é insuficiente, ou seja, a patela tende a se sobrepor mais ao côndilo lateral do fêmur do que ao sulco propriamente dito.No posicionamento apropriado das patelas, alcançados através da rotação mediana dos membros, exerce-se uma força sobre as cabeças femorais, levando as articulações displásicas à subluxação, enquanto que o animal normal não correrá o mesmo. Normalmente é esta subluxação a primeira alteração radiográfica e em princípio a mais importante.Através dela é que se determina o grau no índice de Norbeg. As demais alterações irão se desenvolver como conseqüência da subluxação, como por exemplo a artrose, por isso denominada de artrose secundária.Uma radiografia de qualidade deverá ser bem contrastada, observando-se de forma bem detalhada o bordo acetabular dorsal e a estrutura trabecular da cabeça e colo femorais. Alcançam-se estes objetivos utilizado-se bons equipamentos de raios X, é crans e filmes de boa procedência, revelação por processamento automático sempre que possível e uma câmara escura que realmente seja escura, provida de uma lâmpada de segurança que realmente seja de segurança. Sob a superfície da mesa radiográfica, no Bucky, faz-se presente a grade anti-difusora, com a função de absorver a maior parte da radiação secundária. Esta, quando ausente, produz imagens sem contraste, isto é, de aspecto enfumaçado.

Figura 5. Desenho da simetria anatômica como decorrência de um posicionamento correto.

Radiografia inadequada: é aquela sem posicionamento apropriado, caracterizada principalmente pela assimetria dos ílios, au-sência de paralelismo entre os fêmures, principalmente por abdução dos membros, patelas não sobrepostas aos sulcos trocleares e aquelas sem padrão de imagem, por estarem sub ou super expostas (claras ou escuras, respectivamente), prejudicando o contraste, tremidas, manchadas, mal reveladas, etc., bem como aquelas sem dados de identificação do paciente na emulsão(antes da revelação)do filme.

Diagnóstico: é realizado através do índice de Norberg (Figura 6). Baseia-se na determinação dos centros das cabeças femorais e da união dos mesmos por intermédio de uma linha, que nos possibilitará traçar, a partir de um dos centros uma segunda linha, que tangenciará o bordo acetabular crânio lateral. As duas linhas formam entre si um ângulo, chamado ângulo de Norberg. Este é apenas um dos elementos necessários para o diagnóstico da displasia. Outros fatores devem ser levados em consideração, tais como o posicionamento do centro da cabeça femoral em relação ao bordo acetabular dorsal, o aspecto da linha articular, a presença de alterações articulares degenerativas (artrose secundária) e a conformação dos bordos acetabulares, principalmente do crânio lateral. Segundo Norberg o menor ângulo compatível com a normalidade é 105º , porém pode haver uma articulação com 105º ou mais e ser classificada como próxima do normal (B) ou levemente displásica (C), Bastando para isto a presença de osteófito no bordo acetabular crânio lateral, adulterando o ângulo ou quando menos de 50 % da cabeça femoral estiver inserida dentro da cavidade acetabular. Os autores tem preconizado pelo menos 50 %. É de fundamental importância entender, que em princípio, quanto maior o ângulo de Norberg, maior será a congruência articular. Em outras palavras, maior será o contato entre cabeça femoral e cavidade acetabular ou maior será a intimidade entre elas ou maior ser'ao encaixe da cabeça femoral. A partir deste momento, quanto menor a congruência articular, menor será o ângulo e mais evidente será a subluxação, podendo atingir até a luxação.

Há alguns anos o Colégio Brasileiro de Radiologia Veterinária - CBRV, através de uma plêiade de médicos veterinários radiologistas, tem tornado realidade, como em outros países, a emissão de um Certificado de Controle da Displasia Coxofemoral Canina. Esta nova modalidade de prestação de serviços surgiu de uma necessidade premente, já que havia uma enorme discrepância entre os diagnósticos realizados. Estas discrepâncias levaram e continuam levando inúmeros criadores a prejuízos incomensuráveis, já que alicerçaram sua criação em reprodutores supostamente sem displasia. O CBRV, ao receber a radiografia realizada por médico veterinário, a examina quanto a qualidade diagnóstica, podendo devolvê-la, caso a mesma não obedeça aos padrões técnicos exigidos.


Figura 6. A sobreposição de uma circunferências concêntricas ao limite
da cabeça femoral determinará o centro da referida cabeça femoral.

 

Normas do CBRV para avaliação da displasia coxofemoral em cães no Brasil, segundo os critérios da Federação Cinológica Internacional - FCI

1 - Procedimentos técnicos

Idade

A avaliação das condições articulares será feita conclusivamente a partir dos doze meses completos de idade na maior parte das raças, exceção feita ao Bullmastiff, Dogue de Bordeaux, Great Dane, Leonberger,Maremma,Mastiff, Mastim Napolitan, Newfoundland,Landseer,Pyrenean Mountain Dog e St. Bernard, cuja apreciação deverá ser realizada com pelo menos dezoito meses completos de idade. Avaliações preliminares das articulações coxofemorais poderão ser realizadas a partir dos seis meses de idade.

Contenção

Com a finalidade de assegurar a qualidade técnica desejada, é obrigatória a contenção do paciente, mediante a utilização de associações farmacológicas capazes de determinar perfeito relaxamento do animal, para se obter o posicionamento correto e livre de reações por parte do cão. O médico veterinário, ao realizar a radiografia, assinará um termo de responsabilidade, comprometendo-se com esse tipo de contenção.

Posicionamento

Decúbito dorsal com os membros pélvicos em extensão caudal, paralelos entre si e em relação à coluna vertebral,tomando-se cuidado de manter as articulações fêmoro-tíbio- patelares rotacionadas medialmente, de tal forma que as patelas se sobreponham aos sulcos trocleares.Deve-se ainda ter o cuidado para que a pelve fique em posição horizontal. Uma segunda radiografia poderá ainda ser utilizada, com os membros pélvicos flexionados-frog position (posição de rã).

Identificação do filme

Na identificação mínima permanente do filme, em sua emulsão,deverá constar o número de registro do animal, raça, data de nascimento, data do exame radiográfico e a identificação da articulação coxofemoral direita ou esquerda.

Identificação do paciente

O médico veterinário ao realizar a radiografia deverá identificar o animal, caso ainda não esteja, por microchip, corretamente denominado de transponder, ou por tatuagem, para um posterior controle, se necessário.


Tamanho do filme

Deve ser suficiente para incluir toda a pelve e as articulações fêmoro-tíbio-patelares do paciente.

Qualidade da radiografia

Serão analisadas as radiografias devidamente identificadas e as que obedecerem os critérios de posicionamento do animal, cujo padrão de qualidade ofereça condições de visualização da micro trabeculação óssea da cabeça e colo femorais e ainda definição precisa das margens da articulação coxofemoral, especialmente do bordo acetabular dorsal.

2 – Laudo

O radiologista, ao receber a radiografia, avaliada a sua qualidade para o diagnóstico, ficando a seu cargo a possibilidade de ser devolvida ao médico veterinário que a realizou, caso não obedeça aos padrões técnicos desejados. Para a emissão do laudo definitiva, cada radiografia será examinada por um dos radiologistas credenciados pelo CBRV, escolhido por sorteio, que não terá conhecimento do nome de registro ou mesmo do proprietário do animal. Cada proprietário terá direito, mediante pagamento dos respectivos custos, de recorrer a um segundo e último diagnóstico, submetido ao júri da Displasia Coxofemoral do Comitê Científico da Federação Cinológica Internacional.

AVANÇOS NO DIAGNÓSTICO DA DISPLASIA COXO-FEMORAL CANINA 

     Acredito que num futuro próximo teremos a incorporação de novas tecnologias à medicina veterinária, como a Ressonância Nuclear Magnética que mostra detalhes "inacreditáveis" e que nunca poderíamos ver numa radiografia simples (por melhor que fosse a técnica empregada).

 

Ressonância Nuclear Magnética (RNM) de homem adulto com lesão (traumática) na borda acetabular superior (veja seta azul) e que apresentava Rx normal.

          Na medicina humana essas tecnologias invadiram e avançam dia-a-dia. Até pouco tempo acreditávamos que nunca veríamos isso acontecer. A RNM era um exame caro, indisponível e que levava muito tempo e as imagens apresentavam muitos artefatos que poderiam enganar e dificultava o diagnóstico. Atualmente novos aparelhos são lançados e a cada dia mais rápidos, com melhor resolução e tamanho menor.

Reconstrução em 3D da cabeça femoral e da fossa acetabular (RNM)

Visualização de detalhes da articulação coxofemoral pela RNM

              É espantoso como 1 exame desses aí (que até 2 ou 3 anos atrás levaria em torno de 1 hora!!!!!) leva em torno de 2 a 3 minutos...... visitem o sites dos fabricantes: (Clique nos LOGOTIPOS)

 

A Philipis produz alguns dos mais rápidas ressonâncias nos dias de hoje

 

A GE tem 1 grande e variada linha de aparelhos de ressonância

        O assombro diante dessa tecnologia é geral, e se as limitações financeiras permitirem, em breve teremos disponíveis esses exames para nossos cães, e nesse momento será difícil existir alguém que classificará seu cão somente com o Rx. Será que existirá ainda as siglas HD, BVA ou OFA ??? Quem viver verá.......

      Realizei um levantamento em artigos de medicina veterinária e em sites de busca (google....) e praticamente não há indícios da utilização na prática clínica diária (até esse momento). existem aparelhos de RNM disponíveis em grandes universidades (não citam se são aparelhos utilizados exclusivamente para animais) e encontrei uma citação onde existe 1 centro na Europa que seria exclusivo para animais.  Diversos artigos dizem frases que eu já escutei na medicina humana nos últimos 10 anos:

" a radiografia é o padrão diagnóstico, e NUNCA será batido"

" essa ressonância leva muito tempo para ser realizada e nunca substituirá o simples Rx"

" a ressonância é cara e nós nunca teremos acesso, assim é melhor esquecer"

     Essas frases parecem debochadas, mas foram cuidadosamente retiradas de artigos científicos veterinários em revistas internacionais e conceituadas.

 

Dr. Archangelo Fortes Jr.

Médico-Cirurgião Vascular - Mestre em Cirurgia -Especialista em Angiorradiologia e Ultrassonografia Vascular pelo Colégio Brasileiro de Radiologia